2016年新型农村合作医疗统筹补偿方案按照河北省、邯郸市卫计委、财政厅（局）联合制定的《2016年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架》有关规定，结合我市实际，特制定我市2016年新型农村合作医疗统筹下面是小编为大家整理的【卫生方案】武安市新型农村合作医疗统筹补偿方案（精选文档）,供大家参考。
2016年新型农村合作医疗统筹补偿方案
按照河北省、邯郸市卫计委、财政厅（局）联合制定的《2016年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架》有关规定，结合我市实际，特制定我市2016年新型农村合作医疗统筹补偿方案。
一、基本模式
住院统筹+门诊统筹+大病保险（含意外伤害保险）；
住院统筹包括：一般住院、重大疾病医疗救治、正常产住院分娩；
门诊统筹包括：一般门诊、特殊病种大额门诊；
大病保险（含意外伤害保险）用于向商业保险公司购买补偿服务。
二、基金筹集
参合农民个人缴费每人每年150元，各级财政补助参合农民人均410元，具体分担比例按国家相关文件规定执行。
三、基金分配
（一）门诊统筹基金。门诊统筹基金用于参合农民一般门诊和特殊病种大额门诊费用补偿。一般门诊统筹基金按每参合农民80元提取；特殊病种大额门诊基金按每参合农民10元提取。
（二）住院统筹基金。住院统筹基金用当年筹资总额扣除门诊统筹基金、一般诊疗费和风险基金后的部分建立。用于参合农民一般住院补偿、重大疾病医疗救治补偿和正常产住院分娩补偿。
（三）风险基金。随着2016年新农合筹资标准提高，相应补充提取风险基金，使风险基金规模达到当年统筹基金总额的10%。
（四）一般诊疗费。一般诊疗费用于实行门诊统筹和药品零差率销售的乡、村两级医疗机构一般门诊补偿。一般诊疗费的提取标准为每参合农村居民每年25元。
（五）大病保险基金。大病保险基金2015年按每参合农民不低于40元提取，原则上从新农合历年结余资金中划转，结余不足的从当年新农合基金中划转。大病保险基金不另行向参合农民个人收取。
（六）意外伤害保险基金。由市卫生计生局与中国人寿保险股份有限公司武安支公司根据2015年度意外伤害补偿运行情况另行确定，并报市政府审批后执行。
四、医疗费用补偿
（一）门诊费用补偿。
1、一般门诊统筹补偿。门诊统筹补偿限于乡、村两级定点医疗机构，实行按人头付费，最高限额补偿，门诊补偿不设起付线，补偿比例50%，年门诊补偿最高限额每人每年80元，家庭成员可以通用，仅限年内使用，不再结转下年。一般诊疗费支付标准、范围按河北省、邯郸市和我市有关规定执行，与门诊统筹补偿同步实施。其中：村卫生室5元，乡镇卫生院8元。
2、特殊病种大额门诊补偿。特殊病种大额门诊补偿病种为：风心病，肺心病，心肌梗塞，慢性心功能衰竭，慢性中、重度病毒性肝炎，肝硬化，慢性肾炎，终末期肾病，糖尿病（合并严重并发症），恶性肿瘤放化疗，白血病，血友病，再生障碍性贫血，类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍），系统性红斑狼疮，癫痫病，精神病，活动性结核病，器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、帕金森病。
特殊病种需由个人填写书面申请，经市卫生计生局合管中心指定的县级以上定点医疗机构鉴定小组鉴定并出具诊断证明，报市卫生计生局合管中心审核确认，由市合管中心登记备案。特殊病种病人凭就诊新农合定点医疗机构门诊病历、处方和收费凭证报销医疗费用。
对恶性肿瘤放化疗、白血病、终末期肾病、重性精神病，在达到特殊病种门诊补偿封顶线后，可比照住院病人补偿办法予以补偿。合并两种以上特殊病种的，其门诊补偿费用按封顶线高的特殊病种计算，最高不超过封顶线9000元。特殊病种门诊补偿年度内只扣除一次起付线。
（二）住院费用补偿。新农合住院统筹补偿总体要求是：充分利用资金，保证参合农村居民最大程度受益；政策范围内住院费用支付比例达到75%左右。
1、一般普通住院和意外伤害补偿
（1）起付线的设定：①同一参合农民同年度在同一级别定点医疗机构再次住院的，应再次扣除起付线费用。恶性肿瘤、终末期肾病、脑瘫需要多次住院进行连续治疗的，仅扣除一次最高级别医疗机构起付线。②参合农民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的，在计算下级医疗机构住院补偿费用时，不再扣除下级医疗机构住院起付线；从下级医疗机构转往上级医疗机构继续治疗的，在计算住院补偿费用时，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除。
（2）市外转诊办理：参合农民可以自主选择市内新农合定点医疗机构就诊，因病情需要转武安市外医疗机构就诊的，应当及时办理转诊手续，办理转诊时，由病人或其家属凭武安市第一人民医院、武安市中医院开具的“转诊审批表”和“合作医疗证”“病人身份证”到武安市行政服务中心新农合窗口进行审批备案。因病情急、危、重等特殊原因，直接到武安市外医疗机构就诊，不能及时办理转诊备案手续的，患者或其家属凭就诊的武安市外医疗机构诊断证明书、患者身份证、合作医疗证在3—5日内到行政服务中心“新农合窗口”补办相关备案手续。未在规定时限内办理转诊备案手续的，依据卫生部、财政部（卫农卫发〔2011〕52号）文“可采取设置不同报销比例等形式，引导参合农民主动办理转诊备案手续”及河北省2016年补偿方案基本框架对“未按规定办理转诊手续的参合农民可根据当地情况降低补偿比例或不予补偿”之规定，补偿比下降10个百分点。
（3）异地居住补偿：参合人员在异地居住的，在参加地新农合经办机构办理异地医疗登记备案后，在异地约定的新农合定点医疗机构就诊发生的医疗费用按参加地新农合规定补偿。
（4）新生儿补偿：对符合国家计划生育政策的新生儿，出生时不在缴费时限内，但新生儿父母当年已经参加新农合的，新生儿自出生之日起自动纳入新农合，发生的医疗费用补偿与其母亲或父亲其中1人合并计算。新生儿当年不再缴纳个人参合费用，也不统计当年新农合参合人数，各级财政不追加相应的补偿资金。
（5）其它情况补偿：有下列情形之一的，以参合农民实际支付部分为基数，按照补偿方案给予补偿：
①接受的医疗服务有专项资金补助的；
②接受的医疗服务有医疗机构减免费用的。
（6）工（公）伤、打架斗殴、交通事故、刑事犯罪、酗酒、吸毒、服毒、戒烟、戒毒、自伤、自残、自杀、无证驾驶及医疗事故等情形不予补偿。除上述原因引起的外伤不予补偿外，其它原因外伤病人的医疗费用报销按新农合补偿方案执行。
（7）封顶线：封顶线每人每年15万元，不分医疗机构级别，全年累计计算，包括一般门诊统筹补偿、住院补偿（含意外伤害补偿）、正常产住院分娩补偿、特殊病种大额门诊补偿、二次补偿等。重大疾病医疗救治补偿另行计算。
2、正常产住院分娩补偿：计划内正常产住院分娩在落实国家补助300元的基础上，新农合再按每人500元的标准给予补偿，总费用不足800元的按实际发生的费用补偿，计划外生育不予补偿（包括自然和病理分娩），剖宫产按普通住院补偿标准执行。
3、重大疾病医疗救治补偿：对儿童先天性心脏病、白血病，妇女宫颈癌、乳腺癌，重性精神病，终末期肾病肾透析，耐多药肺结核，艾滋病机会性感染，肺癌，食道癌，胃癌，结肠癌，直肠癌，慢性粒细胞白血病，急性心肌梗塞，脑梗死，血友病，Ⅰ型糖尿病，甲亢，唇腭裂，苯丙酮尿症，尿道下裂等医疗救治，按省卫生计生委下发的实施方案执行。
4、“白内障患者复明工程”补偿：符合我省“白内障患者复明工程”条件的参合人员，在省卫计委确定的白内障复明工程定点医院进行门诊复明手术的，新农合按每例500元的标准给予补助。
（三）住院诊疗项目补偿按《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》执行。
（四）药品补偿范围按《河北省新型农村合作医疗报销药物目录》执行。《河北省新型农村合作医疗报销药物目录》中属于《国家基本药物目录（2014版）》的药品，乡级定点医疗机构基本药物执行95%的住院补偿比例，县级及县以上医疗机构基本药物住院补偿比例提高10个百分点。中药饮片按照邯郸市要求，在符合准入条件的县、乡公立医疗机构使用的，其住院补偿（不含门诊）实行全额报销。
（五）二次补偿。
为充分利用新农合基金，保证参合农民最大程度受益，对当年统筹基金结余（含风险金）超过15%或历年统筹基金累计结余超过25%的，根据结余情况制定二次补偿方案，对当年住院或/和特殊病种大额门诊的参合农民给予二次补偿。通过二次补偿使当年统筹基金使用率达到85%以上，历年统筹基金结余率控制在25%以内。
（六）商业保险补偿。
1、大病保险补偿按照邯郸市大病保险相关政策规定执行。
2、意外伤害保险补偿继续委托中国人寿保险股份有限公司武安支公司经办，并由市卫生局与中国人寿保险股份有限公司武安支公司签订服务协议。
五、基金支付
（一）继续实施以总额预算为主的多种形式的支付方式改革。在保证参合农民出院即报的前提下，对各级定点医疗机构全面推行门诊/住院总额预算、单病种定额或最高限额付费，依据定点医疗机构近三年以来的各项运行数据（包括住院人次、次均住院费用、有效补偿比、床位使用率）预算各定点医疗机构的服务数量及基金使用额度，按月拨付，超支自付，防范基金透支风险，确保基金安全平稳运行。
（二）探索实行参合农民住院补偿费用“打卡发放”的管理办法。根据河北省2016年新农合统筹补偿基本框架提出的“改革支付方式，鼓励将补偿款直接拨付给参合农民个人”的意见，积极与相关银行进行沟通，先行试点，逐步推广，率先在行政服务大厅新农合窗口对参合农民的住院补偿费用实行打卡发放，随着居民健康卡的建立，逐步在全市推开，确保基金安全，防止违规行为发生。
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